Ghid despre alegerea asigurării medicale

Ghid pentru alegerea sau schimbarea asigurării medicale în Elveţia
Asiguratul (tipic) îşi dă cu adevărat seama cu ce societate de asigurare a semnat contractul abia atunci când are nevoie de ea (la fel este, se pare, şi cu prietenii!?). Până atunci nu ştie decât cât plăteşte pe lună şi eventual are o idee vagă despre riscurile pentru care este asigurat. Dacă pentru asigurarea medicală ar semna (ca şi pentru cumpărarea unei locuinţe) un contract de lungă durată, pe care l-ar plăti în rate lunare, prima sumă care i-ar rămâne în minte este preţul total al asigurării medicale pentru perioda de timp semnată, nu cât este prima lunară.

Am să ilustrez acest lucru cu un exemplu concret, în care sumele sunt tipice şi actuale.

O familie cu doi copii plăteşte, într-o regiune/zonă cu tarife medii, o primă lunară de 600 CHF. Dacă ar semna un contract pe 10 ani cu o societate de asigurare oarecare (să presupunem chiar fără dobândă pentru plata în rate) atunci pe contract ar figura suma totală de 72.000 CHF. Dacă înainte de semnarea contractului sau în perioada de reziliere legală o societate concurentă i-ar prezenta o ofertă echivalentă de numai 60.000 CHF, probabil că în marea majoritate a cazurilor ar rezilia contractul semnat sau ar alege varianta mai ieftină.

Dar pe "contract" figurează astăzi 600 CHF/lună şi economia echivalentă lunară pentru exemplul dat este de numai 100 CHF. Din păcate foarte puţină lume îşi ia oboseala să înmulţească economia lunară cu 120 şi din comoditate, neatenţie sau lipsă de informare plăteşte o viaţă întregă preţul a două autombile în plus pe asigurarea medicală de cele mai multe ori fără nici un rost. Spus pe pe româneşte, aruncă banii câştigaţi de cele mai multe ori cu greu pe geam.

Asigurarea medicală este obligatorie, ea trebuie plătită toată viaţa, din fericire nu se semnează pentru o perioadă de 10 sau 20 de ani şi deci lipsa de informaţie sau neştiinţa iniţială poate fi corectată în parte (asigurarea obligatorie) anual sau total atâta timp cât starea de sănătate sau vârsta o permit. Preţul nu este singurul element care influenţeză (sau trebuie să influenţeze) decizia dar, fiind vorba de îngrijire medicală, aceasta merită să fie tratată cu atenţia cuvenită şi ţinută sub observaţie.

În Elveţia există 94 de societăţi de asigurare medicală (la nivelul anului 2006) care se află în concurenţă liberă, dar care trebuie să respecte în activitatea lor şi în condiţiile de asigurare oferite:

• pentru Asigurarea obligatorie legea KVG/LAMal,

• pentru Asigurările complementare legea VVG/LCA.

Fiind vorba de o asigurare legată de îngrijirea sănătăţii populaţiei, Consiliul Federal exercită un control anual asupra rezervelor lor financiare, a căror mărime este fixată în funcţie de numărul de asiguraţi, şi asupra primelor lunare pentru asigurarea obligatorie. Astfel, societăţile de asigurare nu au voie să elibereze poliţele pentru anul următor decât după ce primele au fost aprobate de către BSV/OFAS, organul federal care le controlează activitatea. Ele "pleacă" la aprobare în general în iulie şi aprobarea apare (preţurile devin publice şi legale) la începutul lunii octombrie, ocazie cu care presa le publică şi toate mijloacele mass-media le comentează (citeşte "le critică") pentru că ele cresc de la an cu câteva procente, mai mari sau mai mici.

Vestea bună este că anul viitor (2007) ele vor creşte relativ puţin, în medie cu 2.5%.


"Amănunte" puţin ştiute şi utile despre Casele de asigurare medicală
Pentru înţelegerea mai uşoară şi corectă a recomandărilor din acest ghid voi începe cu câteva amănunte mai puţin cunoscute şi rar comentate în mijloacele mass-media referitoare la Casele de asigurare medicală (Krankenkasse/Caisse-Maladie, pe scurt "CAM").

• de la intrarea în vigoare a KVG/LAMal (1996) CAM-urile din Elveţia au fost obligate să-şi deschidă porţile pentru toată lumea. Mai concret, înainte existau CAM "specializate" (SBB/CFF - pentru angajaţii căilor ferate, AGRISANO - pentru agricultură, etc) şi/sau quasi-locale. Foarte multe dintre ele aveau, şi au şi acuma, un număr mic de membri/asiguraţi. Fiind obligate să-şi deschidă porţile, structura şi rezervele lor financiare s-au înrăutăţit puternic şi din ce în ce mai multe sunt preluate, "înghiţite", de CAM-uri mari sau au fost obligate să crească puternic prima pentru asigurarea obligatorie, fapt care a produs fenomenul invers de exod şi le-a adus în pragul falimentului.

Managementul acestor CAM-uri au fost expuse de la o zi la alta la fenomenul de concurenţă şi multe din ele nu erau pregătite sau nu aveau personal suficient de calificat penru aşa ceva.

Convingerea mea personală este că în câţiva ani vor rămâne pe "piaţă" un număr mult mai răstrâns de CAM (vreo 20-30) din cele deja mari existente (Helsana, CSS, Groupe Mutuel, Sanitas, Concordia) care au deja în jurul lor o serie de sateliţi mai mici. Chiar CAM-uri mari au avut probleme de gestiune gravă de-a lungul anilor; cel mai grav caz este Visana care de la peste 1 milion de asiguraţi a ajuns la sub 400.000 datorită unei politici de management catastrofale.

• indiferent de motivele invocate de unele CAM-uri, în special mari, pentru justificarea unor situaţii sau a creşterilor excesive de prime, adevărul este că toate sunt supuse aceloraşi condiţii de "piaţă" şi, dacă ajung în situaţii financiare grave, este vina lor exclusivă. Singurul lucru pe care ele nu pot să-l influenţeze decât foarte puţin sau greu este structura asiguraţilor (stare de sănătate, vârstă medie, sex etc.) dar acest lucru este compensat în mare măsură de existenţa unui "fond de solidaritate" comun (citeşte "sac de bani") în care fiecare CAM "varsă" bani în fiecare an, dacă are o structură bună, sau se "serveşte" din el, dacă are o structură proastă.

• există diverse CAM-uri mai mari sau mai mici care au folosit şi folosesc diverse metode, tactici de atragere a clienţilor:

    - vânează noii sosiţi, "nevinovaţii", în Elveţia (de exemplu Intras);
    - oferă tarife avantajoase pentru familii cu mulţi copii pe care le "compensează" cu tarife mari la adulţi (de exemplu CSS) în speranţa, bine fondată, că din copiii "racolaţi" (pardon "atraşi") astfel mulţi vor rămâne acolo şi ca adulţi;
    - prime foarte avantajoase pentru tineri (18-25 ani) în speranţa că vor rămâne şi ca adulţi fideli CAM-ului (de exemplu SANITAS) deşi atunci prima devine mare şi mult peste media elveţiană;
    - asigurări complementare ieftine dar cu prestaţii foarte slabe (de exemplu ASSURA).

Observaţii personale:

Rezolvarea problemele sociale ale familiilor cu mulţi copii nu este sarcina CAM-urilor, ci mai degrabă a statului elveţian, care le-a rezolvat în parte (cât de bine sau nu este o problemă politică de care nu e cazul să ne ocupăm acum) prin plata parţială sau subvenţionarea primelor de asigurare medicală obligatorii. Ele se pot obţine de la primării (departamentul de ajutor social) pe baza declaraţiei de impozit, care fixează mărimea subvenţiei în funcţie de venitul (impozabil) mediu pe persoană al familiei sau al persoanei singure.

Mai pot fi date şi alte exemple dar am ales unele tipice şi întâlnite de mine de-a lungul anilor fără să am pretenţia că le ştiu pe toate. Fiind vorba de "firme" aflate în concurenţă ele utilizează metodele şi mijloacele de marketing legale, pe care le cred de cuviinţă, pentru a obţine un profit care să le asigure existenţa pe piaţă.

Exemplele pe care le-am enumerat nu sunt critici la adresa lor ci simple consideraţii, păreri personale, a căror obiectivitate poate fi discutabilă şi deci trebuie interpretate ca atare.

Situaţia financiară a fiecărei CAM influenţează, cel puţin parţial, şi modul de "comportare" faţă de clienţi: rapiditatea în rambursarea facturilor trimise, prevederea situaţiilor "limită", conţinutul ofertei "standard", asistenţa "tehnică" la telefon pentru cei care doresc informaţii despre prestaţii etc.

În sfârşit e bine de ştiut că zonele tarifare (max. 3) pe cantoane sunt aceleaşi pentru toate CAM-urile şi că există cantoane ieftine, medii şi foarte scumpe (GE, BS, JU) pentru asigurarea obligatorie.


Cum să alegem Asigurarea medicală şi Casa de asigurare medicală cea mai avantajoasă?
Alegerea unei asigurări medicale (obligatorii şi complementare) depinde de foarte mulţi factori: vârstă, starea sănătăţii, compoziţia familiei, mijloace financiare, preferinţe personale, profesie, etc. Fiecare din aceşti factori pot avea influenţe mai mari sau mici asupra primei de asigurare lunare, uneori pentru toată viaţa. Ca atare merită analizat cu atenţie cu ce CAM semnăm contractul şi, atâta timp cât starea de sănătate sau eventual vârsta nu reprezintă o piedică, nu trebuie uitat faptul că CAMul poate fi schimbat aproape în fiecare an. Este adevărat că, deja de câţiva ani, raportul de preţ între CAM-uri este destul de stabil (cele scumpe au rămas scumpe, cele ieftine au rămas ieftine), totuşi o revizuire a situaţiei odată la doi-trei ani nu strică, mai ales pentru a fi la zi cu noutăţile la prestaţii.

Asigurarea obligatorie reprezintă aproape întotdeauna ca mărime circa 75-80% din prima lunară şi voi începe cu ea.

Alegerea Asigurării medicale obligatorii
Deşi este obligatorie şi prestaţiile oferite sunt identice la toate CAM-urile, diferenţele de tarife sunt forte mari între CAM-uri, între cantoane şi între zonele tarifare ale aceluiaşi canton, legea şi în parte CAM-urile oferă unele posibilităţi (portiţe) care, dacă sunt folosite "inteligent", pot aduce economii anuale substanţiale, mai ales în cazul unei familii. În timp ce alegerea unui canton şi/sau a unei zone ieftine drept domiciliu stabil este foarte rar posibilă numai pentru a face economii la prima lunară, celelalte "portiţe" sunt valabile peste tot şi folosirea lor depinde numai de factori strict personali.

Posibilităţi de economie oferite de lege şi CAM-uri:

• Francizele la alegere

Franciza optimă se poate calcula luând în considerare facturile medicale pe care asiguratul le are pe o perioadă de circa 3 ani, a riscurilor viitoare pe care le întrevede eventual şi economiile de primă realizate între franşiza ordinară şi cea la alegere.

Pentru persoanele care suferă de boli cronice şi care necesită control medical, analize şi medicamente în mod continuu, cât şi pentru copii, în general franciza optimă este, aproape întotdeauna, cea ordinară (minimă). Nu trebuie uitat faptul că la copii asigurarea este pentru boală şi accident (chiar dacă nu mă gândesc neapărat la lucruri grave). Ca atare probabilitatea ca ei să "coste" ceva în fiecare an la medic şi/sau farmacie este destul de mare, deşi aici excepţia nu întăreşte regula.

Statistici vechi de câţiva ani arătau că în Elveţia factura anuală medie a unui asigurat pentru tratamente ambulatorii şi medicamente era de 350 CHF. Dacă asemenea cheltuieli nu depăşesc la un asigurat circa 1.000 - 1.200 CHF. (depinde în parte de zonă, canton şi CAM) franciza optimă ar fi, fără discuţie, cea maximă; valoarea ei actuală este de 2.500 CHF.

Dar (există din păcate un dar) cheltuielile de spitalizare sunt foarte scumpe şi sunt foarte greu de prevăzut şi de inclus în calcul. Există un număr foarte redus de CAM-uri (personal nu cunosc decât două) care oferă o "portiţă" de scăpare, adică o asigurare complementară de capital în caz de spitalizare la un tarif care face avantajoasă şi posibilă franciza maximă. Fiind vorba însă de o asigurare complementară, pacientul trebuie să treacă prin "furcile caudine" ale chestionarului medical. Cine nu doreşte să utilizeze această "portiţă", sau nu doreşte să se asigure la un asemenea CAM, ar trebui să limiteze alegerea francizei la maxim 1.000 CHF (după părerea mea) chiar dacă are o sănătate de "fier". Franciza poate fi schimbată la fiecare sfârşit de an indiferent de starea de sănătate şi alegerea ei merită să fie analizată, pentru că este una din "pârghiile" importante de reducere a primei de asigurare.

• Modele alternative

Din ce în ce mai multe CAM-uri oferă modele alternative pentru asigurarea obligatorie, care permit reduceri de preţuri de circa 10-20% pentru asigurarea obligatorie. Ele funcţioneză toate pe principiul adresării în caz de boală mai întâi la medicul de familie sau la o reţea de medici. Variantele sunt relativ numeroase: medic de familie la alegere liberă sau numai din lista propusă de CAM, cu bonusuri progresive la primă în caz de economii (folosirea redusă a asigurării într-un an de exemplu), rambursarea unei părţi a economiilor realizate după fiecare an. Adresarea la o reţea de medici se face printr-un număr de telefon gratuit şi se poate face 24 din 24 ore zilnic.

Şi aceste modele oferă posibilităţi "interesante" de economie, dar ele nu sunt oferite de toate CAM-urile în toată Elveţia şi, ca atare, sfaturi mai concrete cu caracter general sunt greu de dat. Oricum alegerea unui asemena model trebuie făcut la CAM-urile mai ieftine din regiunea de reşedinţă, pentru că diferenţele de tarife între CAM-uri pentru aceeaşi regiune pot fi mult mai mari decât reducerile de preţuri prin modele alternative. Dau mai jos, spre ilustrare, câteva exemple concrete pentru diferenţele maxime de primă pentru adulţi (franciză ordinară 300 CHF, fără accident, anul 2007) în câteva cantoane şi zone:

LU 1: 359,30 (maxim) - 189.90(minim) = 169,40 CHF/lună -> 2.032,8 CHF/an
LU 2: 1.518 CHF/an
BL: 1.034,40 CHF/an
SO: 1.431,6 CHF/an
AG: 2.211,6 CHF/an
NE: 1.392 CHF/an
BE 1: 1.572 CHF/an.

Nu toate CAM-urile ieftine pentru asigurarea obligatorie oferă asigurări complementare "acceptabile" şi, în plus, ele nu sunt totdeauna ieftine pentru toate categoriile de vârstă. Întrucât prima pentru adulţi este de cele mai multe dominantă, chiar şi într-o familie cu copii, căutarea merită începută printre CAM-urile ieftine pentru adulţi.

Există foarte rar un motiv serios (din punctul meu de vedere) care să justifice decizia: "toată familia la acelaşi CAM". Pentru fiecare menbru al familiei se poate alege CAM-ul cel mai avantajos. Rabaturi familiare pot fi oferite numai pentru asigurările complementare şi ele reprezintă în general circa 20% din suma totală a primei, deci pot "înclina" rareori balanţa deciziei.

Alegerea Asigurărilor complementare
Asigurările complementare atârnă rar greu în balanţa primei de asigurare. Exemple tipice sunt: asigurarea de spital semiprivat/privat, asigurarea de capital pentru incapacitate de muncă (în special pentru independenţi). În plus, asigurarea de capital poate fi "căutată" separat şi la societăţi de asigurare generală care le oferă, nu o dată, la un preţ mai avantajos.

Lăsând excepţiile la o parte, asigurările complementare uzuale (spital cameră comună toată Elveţia, tratamente ambulatorii, medicină alternativă, medicamente speciale) nu sunt în general prea scumpe (când sunt alese cu nivele de prestaţii fără exagerări ca număr sau sume nelimitate). Ele merită să fie privite mai degrabă ca o "asigurare de bătrâneţe" atunci când, nu neapărat boala, ci eventual "uzura" începe să-şi spună cuvântul. La alegerea lor nu preţul absolut ci raportul prestaţii/preţ trebuie să aibă rolul determinant. Cele legate de tratamente ambulatorii, cure, medicamente sunt oferite, în general, în "pachete" de prestaţii complete, unele dintre ele sunt de prisos pentru unii, altele pentru alţii, dar atunci când devin eventual utile pot aduce economii importante, mai ales după accidente sau odată cu înaintarea în vârstă.

Îmi cer scuze anticipate de la părinţii care se vor simt jigniţi de remarca ce urmează dar ea se bazează pe 9 ani de experienţă (tristă) de "teren": Nu economisiţi la prima de asigurare pentru copii!

Asigurarea obligatorie şi cele complemetare pot fi încheiate cu CAM-uri diferite. O asemenea "tehnică" poate aduce economii, dar pentru majoritatea asiguraţilor aduce "dureri de cap" în plus care se justifică numai în cazuri speciale. De exemplu asiguratul nu mai poate schimba CAM-ul pentru asigurările complementare(boală, vârstă) şi asigurarea obligatorie este excesiv de scumpă.

Alegerea CAM-ului optim
Alegerea mai întâi a unor CAM-uri ieftine pentru asigurarea obligatorie este, în general, calea cea mai scurtă spre o soluţie optimă. Printre CAM-urile ieftine se pot alege în primul rând cele care oferă şi celelalte metode şi "portiţe" de economisire amintite deja.

Dintre "candidaţii" posibili trebuie ales apoi acela care oferă asigurări complementare optime din punct de vedere al raportului prestaţii/preţ. La alegerea CAM-ului optim ar trebui luate în considerare şi alte elemente (care pot căpăta importanţă cu trecerea timpului): mărimea, situaţia financiară, dinamica anuală (creşterea numărului de asiguraţi), atitudinea, comportamentul faţă de asiguraţi.

Astfel de informaţii sunt teoretic publice, dar trebuie ştiute sursele de informare bună şi interpretate sau "filtrate", deoarece conţin, nu o dată, elemente politice, de lobby sau marketing care le deformează. Astfel de surse pot fi pagini internet (independente sau ale CAM-urilor), din când în când reviste şi ziare (de obicei în octombrie), emisiuni TV, dar ele trebuie urmărite 2-3 ani pentru mai multă siguranţă.

Firme de consultanţă serioase pot ajuta sau scurta decisiv timpul pentru luarea unei decizii optime, dar nici ele nu sunt scutite de erori, dat fiind cantitatea mare de informaţii necesare pentru luarea unei decizii corecte. Părerea acestora poate să fie sau este "influenţată" uneori de elemente subiective sau obiective legate de "câştig".

Oricum atâta timp cât starea sănătăţii o permite, "tirul" poate fi "corectat" aproape în fiecare an. Fidelitatea faţă de o societate de asigurare (medicală sau de orice tip) şi-a pierdut practic orice sens.

Poliţa de asigurare poate sau trebuie privită de cele mai multe ori ca o "marfă" cu durată de viaţă medie şi tratată ca atare, fiindcă ea se "cumpără" într-o "piaţă" în care "domneşte" concurenţa.


În loc de încheiere
Informaţiile, părerile, sfaturile din seria de articole pe care le-am dedicat asigurării medicale nu au nici o pretenţie de exactitate sau obiectivitate. Rămâne la latitudinea fiecărui cititor să le interpreteze, să le acorde încredere sau importanţă. Dar în orice caz părerile cititorilor mă interesează, mai ales cele critice, pentru că din ele învăţ. Vă mulţumesc anticipat pentru ele!

Constantin Moldovan

INTORIG GmbH

Versicherung & Vorsorge Beratung
Conseil en Assurance et Prévoyance
Tel: 031 762 05 47
Fax: 031 762 05 46
Mobil: 079 222 54 50