Elveția și asigurările ei medicale

Asigurarea medicală de bază legiferată există în Elveţia din 1914 (KUVG). Începuturile le găsim deja în secolele 16/17 când s-au format primele organizaţii de ajutor pentru cazuri de boală ale breslelor de meseriaşi, dar istoricul ei depăşeste cadrul şi scopul materialului de faţă. Prin legea KVG/LAMal şi ordonanţa aferentă a Consuliului Federal din 29.09.1995 ea a suferit o transformare radicală şi a căpătat un nou cadru legal.

Legea fixează cadrul legal pentru o Asigurare de îngrijire medicală obligatorie (Obligatorische Krankenpflege-versicherung nach KVG/Asssurance obligatoire des soins selon LAMal) iar ordonanţa defineşte prestaţiile medicale pe care fiecare societate de asigurare medicală din Elveţia este obligată să le ofere clienţilor ei.

Ea a intrat în vigoare la 01.01.1996 şi prevede faptul că asigurarea medicală este obligatorie pentru toate persoanele care au domiciliul stabil sau dispun de o autorizaţie de şedere în Elveţia de cel puţin 3 luni.

Exista o serie de particularităţi rezultând din acordurile bilaterale cu UE referitoare la străinii care lucreaza în Elveţia, frontalieri, membrii corpului diplomatic şi personalului de menaj pe care îl utilizează la domiciliu etc, persoanele care au facut cere de azil etc. Ele vor fi menţionate eventual cu altă ocazie dacă va exista un grup de persoane interesate de aceste detalii.

Celelalte prestaţii medicale denumite generic "complementare" (Zusatzversicherungen / Assurances complementaires) nu sunt obligatorii şi ele au au rămas sub incidenţa legii VVG/LCA.

Acest nou cadru legal pentru asigurarea de îngrijire medicală a dat naştere de-a lungul anilor la numeroase discuţii politice la televizor, radio, ziare, în general spre toamnă înaintea sau după publicărea noilor prime pentru Asigurarea Obligatorie KVG/LAMal. Ele sunt purtate în mare parte de oameni politici de toate culorile care o critică (cei de extremă dreaptă) sau o consideră bună în mare parte (cei de stânga) dar soluţiile propuse sunt foarte des false dovedind mai degrabă lipsa de cunoştinţe în materie. Discuţiile se poartă bineînţeles în jurul costurilor legate de îngrijirea medicală (medicamente, spitalizare, tratamente) care se reflectă în creşterea continuă a primelor de asigurare. Cauzele sunt cunoscute, ele au fost des menţionate de puţinii specialişti în materie care sunt invitaţi la asemenea dezbateri (de ex. Arena) dar rareori există o majoritate politică dispusă să le pună în aplicare datorită diferitelor grupuri de interes care se opun şi care sunt "apărate" de grupuri parlamentare.

Scopul prezentului material este unul de informare obiectivă a cititorilor (nu de influenţare politică) asupra asigurării medicale în Elveţia, a prestaţiilor existente, a metodelor şi posibilităţilor existente de a alege o variantă de asigurare medicală optimă din punct de vedere al raportului preţ/prestaţii pentru fiecare situaţie sau persoană în parte.

Pe de o parte fiind (cel puţin parţial) obligatorie, asigurarea medicală trebuie plătită toată viaţa şi deci grevează bugetul personal sau familial lună de lună. Pe de altă parte ea poate deveni (din păcate) foarte utilă în acoperirea parţială a cheltuielilor legate de îngrijirea medicală, care este foarte scumpă în Elveţia, atunci când starea sănătăţii sau situaţia o impune. Ea trebuie aleasă din timp, gândită pe termen lung mai ales când e vorba de partea complementară, întrucât accesul la prestaţiile complementare poate fi limitat, în funcţie de starea de sănătate sau de vârsta persoanei în cauză.

O alegere corectă şi bine gândită poate aduce economii foarte importante (frecvent de zeci de mii de franci) unei persoane sau familii de-a lungul anilor şi deci merită să i se acorde timpul şi atenţia necesară.


Asigurarea de îngrijire medicală obligatorie (cf. KVG/LAMal)
Primele două lucruri care trebuie reţinute referitor la caracterul obligatoriu sunt:

• societăţile de asigurare medicală sunt obligate să primească pe oricine indiferent de starea sănătăţii, vârstă, sex. Acest lucru este valabil nu numai la prima admisie (de ex. pentru un nou venit în Elveţia) ci şi atunci când cineva vrea să schimbe societate la care este asigurat;
• asigurarea este obligatorie nu numai pentru cazurile de boală ci şi pentru accident dacă persoana în cauză nu dovedeşte că este asigurat contra accidentelor în conformitate cu legea UVG/LAA (ex.: salariaţii asiguraţi la SUVA/CNA, unele profesii independente, şomerii). Copiii şi pensionarii sunt deci asiguraţi practic fără excepţie pentru boală şi accident.

Legea a fixat 3 clase de preţuri pentru asigurarea obligatorie:

• copiii: 0 - 18 ani
• tinerii: 19 - 25 ani
• adulţii: de la 26 ani în sus (nelimitat)

Menţiune importantă:
Înaintea adoptării legii KVG/LAMal adulţii erau într-o situaţie mult mai defavorabilă, primele lor crescând cu vârsta la fiecare 5 ani iar primele pentru femei erau mai ridicate decât cele ale bărbaţilor. Această situaţie există în continuare numai la asigurările complementare (VVG/LCA).

O altă noutate, de data acesta să zicem în parte nefavorabilă, este introducerea participării la costuri:

a. Francizele (Selbstbehalt/Francise): suma de bani pe care asiguratul trebuie să o plătească singur (pe an) pentru prestaţiile medicale necesare. Societatea de asigurare acoperă cheltuielile de tratament numai după "epuizarea" francizei (pe diferenţa rămasă).

Există două categorii de francize:

• ordinară (de bază, minimă)

      - copii: 0 CHF.;
      - tineri şi adulţi: 300 CHF.

• benevolă (la alegere)

      - copii: 100, 200, 300, 400, 500, 600 CHF;
      - tineri şi adulţi: 500, 1000, 1500, 2000, 2500 CHF

Cu cât franciza aleasă este mai mare cu atât prima lunară este mai redusă. Reducerea anuală însă nu poate depăşi 80% din diferenţa dintre cea benevolă şi cea ordinară. De exemplu cu o franciză benevolă de 1.500 CHF se poate economisi la primă maximum (1.500-300) x 0.8 = 960 CHF/an

Menţiuni importante:
- Franciza poate fi schimbată (scăzută sau crescută) numai o dată pe an, pentru începutul anului şi după minimum 12 luni de la intrarea în vigoare a poliţei de asigurare. Regula este valabilă şi dacă asiguratul este în tratament medical.
- Dacă tratamentul începe în luna decembrie şi continuă în anul următor franciza se percepe pentru doi (ambii) ani. Data tratamentului nu data facturii este determinantă.

b. Cota-parte din costuri
În afara francizei ordinare sau benevole asiguratul participă la acoperirea costurilor legate de îngrijirea medicală după cum urmează:

• copii: 10% - max. 350 CHF/an. În cazul familiilor cu min. 3 copii, pentru toţi copiii împreună se plăteşte max. 1.000 CHF;

• tineri/adulţi: 10% - maximum 700 CHF/an.

Menţiune importantă:
Începând cu 1.04.2006 pentru asiguraţii care nu vor să utilizeze medicamente generice cota-parte este de 20%. Cota-parte este prelevată pe totalitatea costurile ambulatorii şi spitaliceşti cu excepţia costurilor legate de maternitate.

c. Contribuţia la costurile spitaliceşti
Ea este de de 10 CHF/zi.

Sunt scutiţi de această contribuţie:

• personale care trăiesc în menaj comun cu una sau mai multe persoane cu care au o relaţie conformă dreptului familial.

• femeile pentru costurile legate de maternitate.

Termene de reziliere pentru asigurarea obligatorie

• pentru franciza ordinară: cu 3 luni înainte de sfârşitul unui semestru (30 iunie / 31 decembrie);

• pentru franciza benevolă (la alegere): cu 3 luni înainte de sfârşitul anului civil.

Rezilierea se poate face şi în 30 zile de la sfârşitul lunii de recepţie a unei noi poliţe.


Modele alternative pentru asigurarea de bază
Pentru a reduce primele pentru asigurarea obligatorie, societăţile de asigurare medicală au început să ofere din ce în ce mai des modele alternative care permit prime mai mici. Ele au diverse nume de la o societate la alta: HMO, Light, Hausarzt, Telmed, BasicPlus etc. Toate au ca principiu adresarea în caz de boală mai întâi la medicul de familie, la o reţea de medici, care recomandă după aceea, în funcţie de situaţie, medicul specialist, spitalul etc. la care pacientul să se adreseze în continuare, dacă este cazul. Sunt excluse de la regulă consultaţiile oftalmologice, ginecologice, maternitatea, pediatria şi cazurile de urgenţă. Reducerile acordate la primă şi condiţiile de asigurare diferă de la o societate la alta.


Prestaţiile medicale rambursate în cadrul asigurării obligatorii
Lista prestaţiile este extrem de mare şi nu are are rost să fie enumerate aici în detaliu. Lista poate fi obţinută fie de la Oficiul federal al asigurărilor siciale (BSV/OFAS) sau de la oricare din societăţile de asigurare medicală şi sunt enumerate, în mare parte, în condiţiile generale de asigurare pe care fiecare asigurat trebuie să le primească obligatoriu înaintea de semnarea cererii de aderare.

În linii mari ele sunt următoarele:

• Tratamentele, examinările, îngrijirile medicale ambulatorii sau la domiciliul pacientului date de medici, chiropracticieni, moaşe sau persoane care lucrează pe bază de ordonanţă medicală (psihoteraeuţi, ergoterapeuţi, logopedişti, infirmieri etc.);

• Cheltuielile de spitalizare în cameră comună în spitalele publice ale cantonului unde domiciliază pacientul fără limită de durată sau în spitale publice din alte cantoane dacă medicul sau spitalele din cantonul de domiciliu nu sunt echipate sau nu pot efectua tratamentul;

• Medicamentele prescrise de medic de pe lista pe care societăţile le rambursează;

• Analizele prescrise de medic;

• Tratamentele în străinătate sunt rambursate doar dacă ele nu pot fi efectuate în Elveţia sau dacă este vorba de o urgenţă. În general societăţile de asigurare medicală pretind anunţarea fiecărei plecări în străinătate şi ele decid în funcţie de caz unde se va efectua tratamentul, operaţia etc;

• Tratamentele dentare necesare în cazul unor boli grave şi inevitabile ale sistemului de masticaţie sau cele cauzate de alte boli grave cum ar fi: intervenţii care cer un tratament imuno-supresor îndelungat, tratamente terapeutice (înlocuirea valvelor cardiace, chimioterapie etc.), tratarea leziunilor cauzate de accidente;

• Îngrijirea la domiciliu de tip SPITEX;

• Tratamente şi examene preventive: test SIDA pentru nou născuţi din mame seropozitive sau pentru persoane expuse acestui pericol, examene ginecologice, mamografia pentru femei cu risc sau după vârsta de 50 ani (la doi ani);

• Cheltuielile legate în general de maternitate şi naştere (la spital sau la domiciliu);

• Mijloace auxiliare prescrise de medici cum ar fi: ochelari (200 CHF la 5 ani pentru adulţi sau anual pentru copii), cârje, aparate de inhalaţie sau de respiraţie etc;
• Transport de urgenţă (Salvare): 50% din cheltuieli; maximum 500 CHF/an pentru efectuarea de tratamente; 50% din cheltuieli de salvare (ex. în caz de accident) - maximum 5.000 CHF/an.

Tratamentele şi medicamentele legate de medicina alternativă au fost excluse recent din asigurarea obligatorie (homeopatia, medicina chineză, neurală, fitoterapia etc.)

Constantin Moldovan

INTORIG GmbH

Versicherung & Vorsorge Beratung
Conseil en Assurance et Prévoyance
Tel: 031 762 05 47
Fax: 031 762 05 46
Mobil: 079 222 54 50